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心理咨询服务协议
心理咨询师__（以下简称甲方）与求助者____（以下简称乙方）本着平等真诚互信互利的
原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法律法
规为乙方提供心理咨询服务。
二、甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬，收费标准为_______。在每次咨询前，乙方须
交清咨询费用，否则甲方有权不向乙方提供心理咨询服务。
甲方 预收____次共____小时的咨
询费共计___元。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实详尽提供个人相关资料；由 乙方故意隐瞒或者
扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方提供的资料保密。如甲方将乙方提供的资料用 对乙方进行心理咨询
之外的其他用途，须征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，甲方须为乙方提供专业、有效的咨询，乙方在咨询中需积极配合
甲方，双方须相互支持、相互尊重。双方须遵守在心理咨询前和咨询过程中达成的口头或者
书面约定。如乙方有无故缺席、迟到、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、
故意刁难心理咨询人员等破坏咨询关系的言行，其造成的后果由乙方负责；如由 甲方的心
理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方协商确定的心理咨询服务方式为__________。咨询时间从___年__月__
日到__年__月__日。乙方在每次咨询前需通过电话或短信预约，并按时接受心理咨询服务。
双方中的任何一方如有特殊情况，需变更咨询时间，须至少提前二小时通知对方。
七、双方中的任何一方在决定提前退出咨询、暂停或终止咨询时，须向另一方提
前通知并说明原因。
八、乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人
身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙
方可能产生的上述后果承担任何责任。
九、在乙方自愿并留下真实、有效的联系方式的前提下，甲方对乙方通过电话、
短信、电子邮件等方式对乙方进行回访，了解咨询的中长期效果，帮助乙方保持长久的心理
十、双方共同遵守上述条款，双方协商一致可对本协议的内容进行补充和修改。
本协议自双方签字之日起生效。心理咨询师（甲方）：_________________ 邹燚
助者（乙方）：_________________
___年_____年_____月_____日
声明：
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